Staatssecretaris Veldhuijzen-Van Zanten wil een vergoedingsregeling in het leven roepen om de eerder aangekondigde pgb-maatregelen voor een aantal cliënten te verzachten. Zorgverzekeraars waarschuwen de Tweede Kamer per brief dat de huidige opzet de cliënt geen zekerheid biedt over het wel of niet in aanmerking komen voor de vergoedingsregeling. Principieel vragen zorgverzekeraars zich af of een extra regeling de zorg niet onnodig complex maakt.

Afgelopen juni kondigde de staatssecretaris maatregelen aan waarbij cliënten met een indicatie voor extramurale zorg worden uitgesloten van het pgb. Zorgverzekeraars hebben vanaf het begin hun zorgen uitgesproken over deze maatregelen. Met het aangekondigde beleid worden ook verzekerden getroffen die tot de beoogde, oorspronkelijke doelgroep van het pgb behoren en zelf de zorg prima hebben georganiseerd. De staatssecretaris heeft dit nu, na gesprekken met pgb-houders en het veld, ook geconcludeerd en wil de pgb-maatregelen waar nodig repareren. In brief van 31 oktober jl. over de voortgang hervorming langdurige zorg licht zij haar plannen omtrent het pgb verder toe aan de Tweede Kamer.

Zorgverzekeraars vinden de vergoedingsregeling te ruim geformuleerd en zijn bang dat de cliënt op deze wijze geen eenduidig uitsluitsel krijgt over het wel of niet in aanmerking komen voor vergoeding. Per brief heeft ZN-voorzitter Hans Wiegel deze zorgen aan de Tweede Kamer bekend gemaakt.

De staatssecretaris noemt in haar brief de volgende criteria:

oriëntatie van de cliënt op het bestaande zorgaanbod, daarbij geholpen door het zorgkantoor, waaruit blijkt dat de benodigde zorg niet aanwezig is;
aanwezigheid van een volledig ingevuld zorgplan (dit geldt ook bij de pgb-regeling vanaf 1 januari 2012);
toets door het zorgkantoor waaruit blijkt dat de zorg in het zorgplan tot AWBZ-verzekerde zorg behoort;
in het zorgplan zijn niet louter zorgaanbieders opgenomen waarmee het zorgkantoren productieafspraken heeft gemaakt of alsnog kan maken.

Dit lijken heldere criteria, maar het is zeer de vraag of de zorgkantoren op basis hiervan kunnen bepalen wie voor vergoeding in aanmerking komt. Met name het eerste criterium geeft een grote kans op interpretatieverschillen. Eenduidigheid in de beoordeling is niet gegarandeerd en zal juridische procedures uitlokken. Doordat de staatssecretaris de toegang tot de vergoedingsregeling zeer ruim definieert, maakt zij de zorgkantoren verantwoordelijk om inhoudelijk te oordelen over de soort zorg die de cliënt nodig heeft (zorg in natura of vergoeding). De vraag of een cliënt in aanmerking komt voor de vergoedingsregeling vinden wij echter bij uitstek een taak van de overheid, terwijl een passende invulling van de zorg thuishoort in het gesprek tussen cliënt en zorgverlener. Met de hier boven genoemde criteria is het zeer onzeker of de beschikbaar gestelde financiële middelen toereikend zullen zijn.

Structurele vergoedingsregeling overbodig en cliëntonvriendelijk
Ook meer principieel vragen zorgverzekeraars zich af of deze nieuwe vergoedingsregeling wel een goede oplossing is. Deze is in grote mate vergelijkbaar met de pgb-regeling, maar mag niet zo heten. Feitelijk is alleen de toegang – eerst een aanbod in naturazorg – anders.

Met het oog op de cliënt is het niet wenselijk omdat de zorg daarmee wederom complexer georganiseerd en minder overzichtelijk wordt. Het optuigen van een aparte regeling met bijbehorende verantwoording en toezicht leidt bovendien tot onnodige administratieve lastenverzwaring.

Het meest uitvoerbaar en transparant zou zijn om de pgb-maatregelen deels terug te draaien voor de groep waar nu de vergoedingsregeling voor bedoeld is. Uiteraard dienen ook in dat geval de criteria duidelijk te zijn gesteld.

De vergoedingsregeling voor 2012 is dus alleen uitvoerbaar als deze is gebaseerd op heldere criteria wie hiervoor in aanmerking komt, dus wanneer welke zorg passend is. Voor de korte termijn dringen zorgverzekeraars er op aan dat deze criteria zo spoedig mogelijk worden vastgesteld. Alleen op basis van een heldere regeling kunnen verzekeraars goede service en dienstverlening bieden aan cliënten.

Voor de langere termijn pleiten zorgverzekeraars ervoor om de vergoedingsregeling samen te laten gaan met de pgb-regeling en de vergoedingsregeling dus niet apart wettelijk te verankeren per 2014. Eind 2012 zou een evaluatie van de vergoedingsregeling moeten worden uitgevoerd. Transparantie voor de cliënt en lastenverzwaring moeten wat zorgverzekeraars betreft onderdeel uitmaken van de evaluatie.

Bron: Zorgverzekeraars Nederland

Zorgplanet, altijd op de hoogte van het laatste zorgnieuws.